重视危重病人的液体治疗

邓彪  常德市第一中医医院

重症治疗中时常都需要对于液体治疗做出决定，虽然其中一些决策仍然困难，但近年来的数据为我们对病人做更好的医疗提供了帮助。

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寻找静脉输液过多与过少的平衡仍然是一项重大挑战，其结果对病人来说也是一种潜在风险。在最近的REFRESH试点试验中，早期限制性输液在急诊室疑似脓毒血症和低血压患者中是可行的，这些患者仅接受了1 L静脉输液。研究中限制组有更多的患者在急诊室接受了血管活性药物，且接受的时间也更早。临床结局与患者重要结果两者之间无明显差异，但是因为被招募低风险人群中临床事件发生很少，该结论可能需进一步论证。反向液体复苏策略采取更积极的液体清除形式，被作为限制液体过负荷潜在负面后果的一种替代方法，在患者稳定后被越来越多的研究。在急性肾损伤的液体清除试验(FFAKI)中，急性肾损伤且液体蓄积量大于10%理想体重的ICU患者被随机分配到速尿液体清除组和/或持续肾脏替代治疗组，目标是净负液体平衡大于1ml/理想体重kg/h。尽管招募液体蓄积超过10%的患者数量较少，但第5天时干预组液体平衡较标准治疗组明显下降，且没有明显危害。这些数据由复苏后主动反向液体复苏(RADAR)研究者的观察数据支持。在一项来自10家英国和加拿大重症监护病房的回顾性队列研究中，在反向液体复苏情况下的液体负平衡与接受侵入性机械通气至少24小时的成年人存活率的提高有关。相反，对RENAL试验的二次调整分析表明，急性肾损伤危重患者与需要通过连续静脉血液透析滤过获得的高净超滤率相关。上述研究中关于液体治疗和清除的观察数据均存在难以控制的混杂因素。

上述数据加在一起构成了最近对随机试验的荟萃分析，其结果表明，在初始复苏后，更自由的液体管理与更保守的液体管理相比没有任何益处，但观察到保守的液体管理减少了呼吸机的使用时间，尽管在拯救脓毒血症运动集束化治疗中对脓毒血症早期治疗中仍包括30ml/kg静脉晶体的初始治疗，目前有几项大型试验正在对比评估脓毒症患者复苏期间较低容量和较高容量复苏的获益与危害。CLOVERS试验和CLASSIC试验都积极招募了感染性休克患者，这些患者被随机分配，其初始液体复苏分为较低容量输注及较高容量输注。

我们目前的一个重大挑战是还没有找到一种可以预测大多数危重病人对静脉输液的循环反应诊断标志。单一的中心静脉压值已被证明用处不大，最新的数据来自于以急诊室脓毒症复苏目标导向治疗的ARISE试验。超声心动图参数的使用在快速增加，但是它们还没有被完全验证，并且在复杂的ICU患者中使用存在难度。不管怎样，用于复苏的液体量仅占总液体输入的一小部分(6.5%)，至少在回顾性单中心研究中观察到那些呆了几天ICU患者中是如此。在平均为6天的ICU住院期间，维持和替代液体在所有输入液体中占比最大，约为25%。为了低容量液体复苏的目的，浓缩的人白蛋白溶液是一种选择。在最近对需要液体复苏的成人ICU患者使用20%白蛋白复苏，即SWIPE试验中，观察到与使用4–5%白蛋白相比，使用20%白蛋白使48小时累积复苏液体量下降。两组在尿量、血压或血容量方面没有或有微小差异；20%白蛋白组的最高白蛋白水平高于4–5%白蛋白组。观察患者重要结果两组之间没有显著差异，但是白蛋白组从ICU活着出院的患者数量可能更高。在一项回顾性单中心登记的registry 研究中，在采用体外膜氧合(ECMO)治疗的患者中，白蛋白的使用与存活率的提高相关。显然，这种观察有很高的偏倚风险，结果应该在偏倚风险最低的RCT得到证实。如果白蛋白是有益的，对宏观循环的作用可能只是其中的一部分；在脓毒性休克患者小型对照研究中，与盐水相比，白蛋白的使用可能与内皮功能障碍的改善有关。

晶体溶液，即等渗盐水和缓冲溶液之间的选择也仍然是一个挑战。等渗溶液和主要肾脏不良事件试验(SMART)的最新数据表明，与成人ICU患者的等渗盐水相比，醋酸盐-葡萄糖酸盐缓冲复方电解质溶液的主要肾脏不良事件发生率较低。对SMART试验的解释受到单中心、开放标签、交叉设计的限制。目前有两项大型试验正在进行中，分别采用患者个体随机分组，在ICU中进行复方电解质溶液和生理盐水对比。综上所述，这三项大型试验将告诉我们使用盐水和缓冲溶液的益处和危害之间的总体平衡。他们不会告诉我们在危重患者中使用乙酸缓冲液和乳酸缓冲液晶体溶液的利弊——应该对这个问题加以重视，日后用来改善危重患者静脉输液的使用。

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